產科的未來

產科這種的醫療產品,在健保的支付上,一向不被看好能夠獲利。在醫學中心等級的醫院,產科向來弱勢,靠著婦女泌尿(產後鬆弛),不孕治療,月子中心等等的其它產品來襯托著。

而偏偏產科是一個資本密集( Capital Intensity)的科,超音波要最頂級的,否則會不清楚,可能會被告上法庭。產房的設備和人力是昂貴的,二十四小時的輪班,而且這些工作人員,包括了主治,助產護理人員,可能還有住院醫師的無報償的加班加點,才能夠保障生產的順利和平安。

在產科,發生意外是種機率,不太可能不發生,即使你是產科的教授,身上也都背著數件官司,而依靠的是一個良好的團隊,才有機會把產婦和孩子,從死神那邊搶過來。

養個團隊,可以用的團隊是需要花些錢,而醫院每科都在算成本,每每都靠著其它的次專科,賺一些錢回來,比如說,你是產科醫師的專業,總是要兼一些其它婦科的刀,不孕的治療,做一些陰道保養的工作,才能讓你的業績不會太差,光做產科是不賺錢的,近年來,生育大減,孩子少了,健保支付也少了,靠產科門診和生產服務,很難養活婦產科醫師。

看了別人家,有 GE –E10的超音波,千萬等級的設備,看了都會流口水,而健保看一次的費用卻是300-400元,有個百萬級的超音波,你就要偷笑了,很多還要從其它婦科的服務,來交差補貼,才勉勉強強的貼了上來。

每每要求,希望產房有個像樣的超音波,但是產房是經營困難的地方,通常在爭取後,就流產不買,勉強門診的舊的超音波退体了,爭取到產房來用,湊合著用吧,總比沒有的好。

這是我看到產科困境,現在靠著其它的產品在補貼著,工作人員的薪水,靠其它婦科服務在掙,你可能期代一個好的產科服務嗎? 對於一些貧窮的夫妻,太多的高規的檢驗,沒法做,他們就必須冒著些風險,可能會生下那種缺手缺腳的孩子,醫師也要冒著風險,去接生那些連產檢都沒有規則做的孩子,這是我看到產科服務,談不上研究和發展,那些醫學生願意來。

這是我看到產科,當健保做按件計酬,那種比接生狗還低的支付點數,傷害的是產婦的權利和產科的未來。

調整勞務點數,會改變健保支付的困境嗎?

答案是不會的,而且有可能讓醫院財團獲利更豐。

現行的健保的模式

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1. 病人付健保費給健保

2. 健保把錢分給了醫院

3. 醫院將分給醫師,護理人員,付器材和藥品的費用。

這種情況,健保局把勞務所得的點數增加,因為醫師受雇於醫院,醫師的受制醫院,藥品和器材商,也受制於醫院。

醫院可以有很大的生殺大權,所以提高點數,增加了醫院的盈餘,有那麼笨的醫院,會把這些增加的點數分給醫師嗎?  結果就是緣木求魚,醫院財團愈來愈大,愈來愈難控制。

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應該要這樣做,才會有好的結果。

1. 病人看病先付錢,在藥局買藥,在醫院或診所治療。

2. 看完病後,病人在網路上申報,健保局把錢還給病人。

3. 健保局把錢直接付給了醫師和護理工作人員。

4. 醫師和醫院簽約,需要開刀或住院的病人,送到醫院,醫院出帳單,醫師付帳。這樣可以保障醫師的收入和主動權。醫院來申報,減少醫師可能有的道德違失。

 

在這種環境下,開放式的電子病歷是必須要做的,讓所有的資訊能讓診所和醫院,都可以看到,也就沒有什麼違失的問題。而且,所有的用藥和處置的訊息,是醫師們都可以看到,就是個很好的 Peer –Review.

從 ArcheType 到 Clinical Process

Archetype 是英國  National Health System 發展 OpenEHR的過程中,建立的一個個 Unit 的記錄單元的工具組合。

ArcheType 是病歷記載的單元, 比如說產科常用來評估孩子情況的 Apgar Score,就被編寫成為一個Unit 的 Archetype.

 

這種 ArchType,可以透過四個階段的步驟,將過去病歷雜亂的資料,進而整理為完整的 Clinical Process

archetype classes

比如說,我們要寫一個產前紀錄的病歷,第一個我們先要把一個產前的過程,按懷孕週數的看診時,每次產檢所需要做的事情,分為以下四個單元 Components.

A. 確認 Entry

每次看診視為一個 Entry,每個 Entry 要有下列四個元件,必須要要確認。Observation, Evaluation, Instruction, Action (那些需要觀察,那些是需要評估,那些須要給予指導,那些要檢查和工作需要被執行。

 B. 叢集 Cluster 的建立

某些重覆可以 Re-Use 的部份,可以把他整理成一個叢集,比如說每次產檢中,必須要做的部份。 (28,32,34,36, 等週數,可能都需要的單元),寫成一個個叢聚,讓每個 Archetype 都可以呼叫而重覆使用。

在程式寫作的觀念上,可以稱它為副程式的做法。

C. 切割 Section   

把這些 Entries 結合起來, 可能長度非常長,我們需要適度的將它切割,以 Menu 或 SideBar 的方式呈現,比如說產科可以把它分為 First, Secondary and Third Trimester. 以利閱讀和查詢。

D. 成型 Composition

當我們把它整合後,我們一定有些物件,比如說 Family Histroy, Pregnancy History, Drug Allergy 等等的資料,這些的 Essential Data 要整個加入,當然病歷號碼,連絡,手機等這些 Primary Data 也要加入,取個好名字,產前記錄資料單。

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我們拿一份產檢的病歷表 (Australia North Territory Maternal & Childern Hospital),按上述的思維,來進行一個電子化程序,然後呈現整個電子化產檢記錄的文件結構。

這是一份過去我們常用的產檢專門的病歷,或許某些醫院連這種制式化的表格都沒有。

整個產檢的表格,能讓醫師能夠很快的把這些檢查資料,快速的閱讀和了解。

通常這些工作,在醫院都是門診旁邊的護理人員來填,HIS 上,我很少看到產科醫師把這些資料填上去。

1.  Identify 產檢文件上的每個概念 concept (格子內容和資料填寫方式)

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2. 將這些 Concept 建立出一個個 Archetype。

3. 透過 Peer Review 確認整個病歷的完整性。

加入某些可能必要而在紙本病歷上沒有的 Concepts

4. 建立樹狀化的 eHR的結構。

Pregnancy summary

 

 

 

Document-Based e-Medical Records

我們在談的 Medical Records 可能只是一個狹義的定義,可能就是醫師要完成的 SOAP,Prescription,Test Report, Image Report 等等的這些東西。

這些資料,都是用文件檔案的方式來呈現, 如何將這些文件,以 Link, Index, Menu 等等的方式,讓它們連結。 用 Category, Tag,TimeStamp 等等的指標來做 Re-Tree 或者稱為 Re-Organization。

這種方式,能夠將過去固定死板的病歷整理格式,以一種自由,動態的方式,來排列整理病歷,讓醫師,護理人員,藥師,甚至於病患自己,用他們需要而且習慣的方式來排列,讓閱讀和整理的速度和效率能提高。

我們來看看,病歷的文件種類:

Primary Data: 姓名,ID 號碼,年齡,地址 ….

Essential Data: 過往疾病,過敏,家族疾病….

Outpatient Service Medical Record : 門診病歷,藥歷,處方,處置…

Quantitative Test Report, Image & Report

Referral Paper (轉診單)

Consent & Understanding (知情同意書)

Education Sheet (衛教單張)

每個檔案的長相和格式也不盡相同,需要欄位和格式也有很大的差別,加上一些特別科別需要不同病歷表。

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patient-accessible EHR portals

這個名詞中文怎麼翻釋呢? 但這個不重重要。重要的是那更病歷資料共享的模式!!!

在 JMIR (Journal Medical Internet Research 2006年上的文章,提到了這個重要的觀念。

在一個 Share Medical Information &  Mutual Decison Making  (SMD) 病人與醫師對醫療共同決策的思考,也就醫師和病患一起來對他的疾病治療,共同決策的一個模式。 病人需要更多自己的病情資料,雖說是共同的決定,但是主要的決定者還是資訊擁有和專業知識的一方,換句話說,醫師的決策還是最重要的考量。

EHR ( Electronic Health Record) 己經是個十多年以前( Decades before) 的想法,十年前在網際網路的環境中,網路速度,雲端資源和資通安全,甚至於網路使用的環境如 Smart phone的仍不普遍,到今日這個網路環境,EHR 看起來應該是一個可行的系統,事實上,在台灣的醫療環境下,仍然充滿的變數。

主要的原因是,醫療仍然是掌握在幾個醫學中心為主的大型醫療体系,是個封閉系統,有些醫療系統 (Health System),可能讓部份資訊在系統醫院間流通,例如掛號資訊,PACS影像系統,部份醫院有檢查資料,但是這種需要院區間的頻寬和備援儲存空間的大投資。

如果健保單位能更強烈的分析,同病患在同系統的醫院,能夠像藥品一樣,不準重覆開立的方式,醫療系統,將更有誘因去讓這些跨院資訊能更完善。

但是,在跨醫療系統的部份,遷涉醫療系統間,診所和醫院間的利益分享和病人服務的合作模式不批配,還有病人隱私的保護等等問題,這種直接式的資料對接,可能還有些問題仍需解決。

而為了保障病人的權利,eHR ( Patient Portal) 病人自己可以登錄的病歷資料系統,能變這種資訊不對等的情況,我們來設想一個情況,病患從一個醫療系統,轉到另一個醫療系統看病時,一定會遇到某些說不清楚的病情,可能服藥的情況也說不清楚,更不用談有保留檢驗和影像的資料了。

在這種情況下,所謂的 Share Medical Decision Making 的決策模式的荒謬顯而易見,在這種資訊分享的情況下,基本上是緣木求魚。

而一般醫療決策很重要的決策模式,第二意見 (Second Opinion),這種方式是行之有年,對於病患的重大決策是有意義的方式,但是這個建立在病患能夠擁有他自己完整的病歷資料,而且第二位醫師可以進乎完全的擁有第一位醫師決策時所具有的資訊,否則在資訊缺乏的時候,第二位醫師能夠的決策,相對是更保守的,可能選擇的方案是更退縮的。如果,在不同的体系下的情況下,第二位醫師需要完整的資料,唯一可能的方法,是從新做一次必要的檢查和檢驗,但是很多的檢查是不能重覆的,很多的檢驗在不同的時間點,也可能有不一樣的結果。這樣子,也就造成了診斷和治療決策上的失誤,甚至於導致醫師的決策的差異,而造成了醫療糾紛和訴訟的可能。

而跨系統的第二意見,是更佳的,同一個醫療系統,不同醫師的意見和治療方式,可能相近,也可能果為某些官官相護 ( Institutional Effect),道德違失(Mozoral Harzard) 或利益相關的問題,使得第二意見的模式失效。 所以,當某些專家建議,這種跨醫療系統的第二意見,才是有用處的,但是這邊還是需要一個比較優良的資訊交換和傳送的鍊結。

從這些推論上,我們可以認為一個良好的 eHR 能改善病人在第二意見,能有更好的效果。

如何評估一個第二意見是好的,決策的相似性(Similarity),病患的接受性(Compliance) 和醫師在做決策時的信心(Confidence).

這個研究是採用  Prediction, Obervation, Explanation (POE 的研究方法),來對第二個醫師,在病患有 eHR 的情況,可以取得更多的資訊,做為決策的依據,他的決策的情況會是如何。

第一種情況,是用傳統的轉診單,第二種情況是運用 Web-Based eHR,提供病理,檢驗,完整門診病歷和影像資料。

124名的子宮頸癌篩檢 CIN1-CIN3 的病患,以Double Blind, Random Assigned 到上述兩個情況,以第三方機構的研究者來追踪這些病患,  

選擇低度連結或是高度連結的醫療服務模式

最近開始在網路上,寫一些疾病的治療的綱要,在我個人設定的討論區,

( http://whale.drlin.info),但是我把討論區的回覆功能給關了。

有人問我,為什麼,我不想讓病人可以在網頁上提出一些意見或問題?

因為我只有一個人,如果我有一群人幫忙我來做這件事情,我可能會每個病人都給 Line 的群組,這樣的方式的醫療服務模式可能更有效率。

喔!! 這是一個網路服務商業模式的設計問題,好像不用寫的不能回答,學生們的疑問。

這故事是這樣的,醫院的服務包含三種典型的服務模式,其一是物流的服務,其二是實体的服物,而其中最近被強調的是資訊服務。

Reference 醫療院所提供給病人服務產品的分類 2006

  • 第一種的服務是通路上的服務,這類的服務通常是藥品或衛材的需求,病人可以前往醫院獲得他所需要的藥品或衛材,而這種服務決定於醫院的通路能力,是否可以取得獨佔或比較高的議價能力。
  • 第二種的服務是器材,檢驗和手術上的服務,這方面的服務,通常是屬實質的服務,所謂的 Last Mile的服務,而這種服務決定於醫院醫療器材的好壞,醫院醫師的手術能力。
  • 第三種的服務是資訊的服務,這方面的服務是屬於一種非實質產服務,這種服務決定於醫師的表達能力,和醫院可以提供給醫師和病人資訊系統和醫病間溝通環境的規劃。

過去,這些服務,都在醫院裏面發生,也就是網路時代所提到的線下服務 (Off-Line) 的服務,跟本不要上到網路來,而病患的物流,醫療,服務等需求,都在醫院完成。

現在很多的醫療服務,很多的醫師,仍然是採用這種方式,在這種古老的,原始的醫療資訊系統,和不思進步的醫療法規下,我們的對於醫療的服務,還是鎖在醫療院所的內。(醫師的醫療行為必須在固定的院所發生,如果不在同一家醫院或地點的話,要跟衛生局來報備)。

病人來醫院,醫師看診,三分鐘解釋完畢,懂不懂病人自己的事情,病人求自保,所以在網路上撈些不靠譜的資訊。醫師也為了自衛,做了很多防衛性的醫療行為。事實上這種方式,使得台灣的醫療健保,病人看病的次數,高得離譜。

絕對不是健保蛋頭學者,不是醫師的操作行為,讓看診數目增加,改善醫師和醫院的收入。因為看診是一件很討厭的事情,時間和交通的成本,非常高,你以為病患會乖乖的一個病分很多次看嗎。

其實,我是真誠的希望,病人能夠一次就治療好,隨著回國的愈久,每個門診的病患數目,愈來愈多,想把病人教好,看好的心情愈來愈急切。真的想在門診發 Handout 講義,或做 Powerpoint,用一個大銀幕,來讓病人懂,我如何做,我如何想,我如何解決你的病痛,我的能耐到那裏,那些是無奈,那些是極限。

這樣的環境是我想要的,但是有那個醫學中心,有這樣空間這麼做。https://health.udn.com/health/story/7419/2355878 (教授診間),我的診間,窄小,一台小小的螢幕,系統上的資訊,都是為了醫院工作而設定,極少有給病人的醫療資訊。

 

解決方案

 

我還是要解決這個問題,在三到四個小時內,要服務三十個到四十個病患,我必須想個方法,來解決這種困境。

我的做法是低度網路連結的模式,自己去網路上買了網頁主機,架上的討論區的系統,把我要告訴病患的治療的資訊和方式,如何做,如何治,要如何配合,等等的訊息,對不起,這些不是過去那種傳統衛教,而是強調如何配合醫師的方式,了解醫師的醫療行為。不著重於病病的介紹和泛泛之談,直接把相關的可能和疾病發展的進程,擺上了網頁。

為什麼是低度連結,不同於高度連結模式,因為網頁不是互動的,而是單向的,沒有社群的活動,沒有其它的交換資訊的機制。

這種的網路(Online)和實務(Offline)的服務模式,提供了些微少許的必要服務,成本也不高,在這幾個月的操作下,效果不錯,病患的配合度提高,回診率和依從性也高度的改善。

相對於高度連結的醫療服務模式,當然,有社群平台的服務,能夠有更好的就醫忠誠性,醫師,專師和護理人員,可以在網路有即時,快速的回答和高強度的病患管理功能,如果能配合上一個強度好的醫療資訊系統,可以讓回答病情的人,能過快速的知道病患的就診,檢驗和影像的資料,那這樣的系統,就可以提供更好的醫療服務。

喔,這樣的方式,不行,為什麼?

病人來醫院看診,你才有收入,健保才付費,都在網路上回答光了,處理完了,醫師怎麼辦,喝西北風嗎,這種的商業模式的支持,要有不同的獲利機制。

別想太多,這樣的低度連結的服務模式,對我來說,就夠了。

別跟我要 Line 或在 FB 上要跟我討論病情,醫師不會依你的,第一個沒獲利,第二醫師一診看 40-50人,你以為他能記下那些病患的資料呢…,可能線上或線下,他所說的醫療決策,會差天差地,可能還會有醫療糾紛呢,醫師是聰明人,不會做這些事情,看著病歷資料說話,還是比較安全的。

這樣你們就懂為什麼,我現在採用的是 ”低度連結的醫療網路協同服務模式”。

 

 

 

 

選擇低度連結或是高度連結的醫療服務模式

最近開始在網路上,寫一些疾病的治療的綱要,在我個人設定的討論區, ( http://whale.drlin.info),但是我把討論區的回覆功能給關了。

有人問我,為什麼,我不想讓病人可以在網頁上提出一些意見或問題?

因為我只有一個人,如果我有一群人幫忙我來做這件事情,我可能會每個病人都給 Line 的群組,這樣的方式的醫療服務模式可能更有效率。

喔!! 這是一個網路服務商業模式的設計問題,好像不用寫的不能回答,學生們的疑問。

這故事是這樣的,醫院的服務包含三種典型的服務模式,其一是物流的服務,其二是實体的服物,而其中最近被強調的是資訊服務。

Reference 醫療院所提供給病人服務產品的分類 2006

  • 第一種的服務是通路上的服務,這類的服務通常是藥品或衛材的需求,病人可以前往醫院獲得他所需要的藥品或衛材,而這種服務決定於醫院的通路能力,是否可以取得獨佔或比較高的議價能力。
  • 第二種的服務是器材,檢驗和手術上的服務,這方面的服務,通常是屬實質的服務,所謂的 Last Mile的服務,而這種服務決定於醫院醫療器材的好壞,醫院醫師的手術能力。
  • 第三種的服務是資訊的服務,這方面的服務是屬於一種非實質產服務,這種服務決定於醫師的表達能力,和醫院可以提供給醫師和病人資訊系統和醫病間溝通環境的規劃。

過去,這些服務,都在醫院裏面發生,也就是網路時代所提到的線下服務 (Off-Line) 的服務,跟本不要上到網路來,而病患的物流,醫療,服務等需求,都在醫院完成。

現在很多的醫療服務,很多的醫師,仍然是採用這種方式,在這種古老的,原始的醫療資訊系統,和不思進步的醫療法規下,我們的對於醫療的服務,還是鎖在醫療院所的內。(醫師的醫療行為必須在固定的院所發生,如果不在同一家醫院或地點的話,要跟衛生局來報備)。

病人來醫院,醫師看診,三分鐘解釋完畢,懂不懂病人自己的事情,病人求自保,所以在網路上撈些不靠譜的資訊。醫師也為了自衛,做了很多防衛性的醫療行為。事實上這種方式,使得台灣的醫療健保,病人看病的次數,高得離譜。

絕對不是健保蛋頭學者,不是醫師的操作行為,讓看診數目增加,改善醫師和醫院的收入。因為看診是一件很討厭的事情,時間和交通的成本,非常高,你以為病患會乖乖的一個病分很多次看嗎。

其實,我是真誠的希望,病人能夠一次就治療好,隨著回國的愈久,每個門診的病患數目,愈來愈多,想把病人教好,看好的心情愈來愈急切。真的想在門診發 Handout 講義,或做 Powerpoint,用一個大銀幕,來讓病人懂,我如何做,我如何想,我如何解決你的病痛,我的能耐到那裏,那些是無奈,那些是極限。

這樣的環境是我想要的,但是有那個醫學中心,有這樣空間這麼做。https://health.udn.com/health/story/7419/2355878 (教授診間),我的診間,窄小,一台小小的螢幕,系統上的資訊,都是為了醫院工作而設定,極少有給病人的醫療資訊。

 

解決方案

 

我還是要解決這個問題,在三到四個小時內,要服務三十個到四十個病患,我必須想個方法,來解決這種困境。

我的做法是低度網路連結的模式,自己去網路上買了網頁主機,架上的討論區的系統,把我要告訴病患的治療的資訊和方式,如何做,如何治,要如何配合,等等的訊息,對不起,這些不是過去那種傳統衛教,而是強調如何配合醫師的方式,了解醫師的醫療行為。不著重於病病的介紹和泛泛之談,直接把相關的可能和疾病發展的進程,擺上了網頁。

為什麼是低度連結,不同於高度連結模式,因為網頁不是互動的,而是單向的,沒有社群的活動,沒有其它的交換資訊的機制。

這種的網路(Online)和實務(Offline)的服務模式,提供了些微少許的必要服務,成本也不高,在這幾個月的操作下,效果不錯,病患的配合度提高,回診率和依從性也高度的改善。

相對於高度連結的醫療服務模式,當然,有社群平台的服務,能夠有更好的就醫忠誠性,醫師,專師和護理人員,可以在網路有即時,快速的回答和高強度的病患管理功能,如果能配合上一個強度好的醫療資訊系統,可以讓回答病情的人,能過快速的知道病患的就診,檢驗和影像的資料,那這樣的系統,就可以提供更好的醫療服務。

喔,這樣的方式,不行,為什麼?

病人來醫院看診,你才有收入,健保才付費,都在網路上回答光了,處理完了,醫師怎麼辦,喝西北風嗎,這種的商業模式的支持,要有不同的獲利機制。

別想太多,這樣的低度連結的服務模式,對我來說,就夠了。

別跟我要 Line 或在 FB 上要跟我討論病情,醫師不會依你的,第一個沒獲利,第二醫師一診看 40-50人,你以為他能記下那些病患的資料呢…,可能線上或線下,他所說的醫療決策,會差天差地,可能還會有醫療糾紛呢,醫師是聰明人,不會做這些事情,看著病歷資料說話,還是比較安全的。

這樣你們就懂為什麼,我現在採用的是 ”低度連結的醫療網路協同服務模式”。

醫療服務是個專業和辯證的過程,絕對不是"得來速"

我喜歡在門診回答病人的問題,在那邊有圖片,有病歷,有足夠的影像資料,這些資料能讓我回答病患的問題,更正確,針對不同的情況,給予更貼切的回覆。

同時,我也可以執行足夠的檢驗和檢查來證實我的猜測和想法。

事實上,醫療的過程是個完整方法學的實踐,先有推測,再有方法來證實或排除我的推測。在訊息和資料不足的情況下,做的假設和思考,都是事倍功半,就和我看某些學生的論文,明明資料不足,確得到一個美麗的結論,你相信嗎?

如果可以,請翻閲我的網站,了解我的思考和處置,我相信看診時,我們能談的更深入,醫療不是只要有溫暖,關懷,再強論一次,那是專業和辯證的過程。

誰説病患是不用做功課的,只有你了解醫師的做法思維,你們溝通無礙,你的治療才能有更好的結局。

我喜歡有做功課的病患,我更喜歡讀了我網頁的病患,我建網站代替了在看診時發講義,希望下次有人可以跟我談談,我的資料那裏有錯。

醫療服務絕對不是"得來速"。

拜託,不要加我的 Line,提出你的情況,就想要我問答你的問題,我己經很久不做這種不靠譜的事情了。

我希望在門診那種正式的場合,正確且認真的回答你的問題。

醫療服務是個專業和辯證的過程,絕對不是"得來速"

我喜歡在門診回答病人的問題,在那邊有圖片,有病歷,有足夠的影像資料,這些資料能讓我回答病患的問題,更正確,針對不同的情況,給予更貼切的回覆。

同時,我也可以執行足夠的檢驗和檢查來證實我的猜測和想法。

事實上,醫療的過程是個完整方法學的實踐,先有推測,再有方法來證實或排除我的推測。在訊息和資料不足的情況下,做的假設和思考,都是事倍功半,就和我看某些學生的論文,明明資料不足,確得到一個美麗的結論,你相信嗎?

如果可以,請翻閲我的網站,了解我的思考和處置,我相信看診時,我們能談的更深入,醫療不是只要有溫暖,關懷,再強論一次,那是專業和辯證的過程。

誰説病患是不用做功課的,只有你了解醫師的做法思維,你們溝通無礙,你的治療才能有更好的結局。

我喜歡有做功課的病患,我更喜歡讀了我網頁的病患,我建網站代替了在看診時發講義,希望下次有人可以跟我談談,我的資料那裏有錯。

醫療服務絕對不是"得來速"。

拜託,不要加我的 Line,提出你的情況,就想要我問答你的問題,我己經很久不做這種不靠譜的事情了。

我希望在門診那種正式的場合,正確且認真的回答你的問題。

Healthcare Insurance Banking

醫療保險銀行的催生

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我們現在的健康保險,年輕人和健康的人,付出了健保費,由健保署的管理機構來分配和管理,它本身就是個費氐騙局。也就當你付了一輩子,未來保險機構可能倒閉。你可能付了一輩子的保險費用,而一無所得,這種風險是必定會發生的。

我們現在醫療產品,隨著健保費用分配的問題,和大財團的進入分配這個市場,事實上,我們個人可以享受的醫療服務的品質己經大不如前,分級醫療代表你選擇性的減少,鼓吹DNR,事實上是代表,我們己經放棄死亡前,末期的醫療的支付可能性。  簡單的一句話,也就是我們這些 40-60歲繳了一輩子的健保費用的人,在我們的老年將因健保的破產,而孤苦無依,可能連基本的醫療都無緣,這種事情,是情何以堪的景象。

我們一直想政府不會倒,但在最近政府在處理年金的問題上,我們看到了政府的顢頇,也看到政府在處理這種事情的粗暴,所謂的政府的承諾,保護原則,事實上也是如風中的白紙,無任何的保障。

以台灣現行的單一保險的環境, 健保基金的運用沒有效率,時常賠錢,被政府拿來當平衡股市的Buffer,我們可以想見,這種情況,如何保障未來我們的健康安全。

健康保險銀行的概念這樣的,各銀行可以成立他們的健康基金,國民可以在多個銀行選擇,他們願意投入的部份,當然和養老基金的概念是一樣的,財政部必須限制它們的高風險投資的部份。

健保署轉變為一個結算銀行,就算一個 VISA 卡的發行銀行,它負起醫療資療資源使用的監督,在醫院刷健保卡的話,結算銀行對投保人的帳戶銀行來收取費用。

這樣的設計,可以大幅限縮健保署的費用操作行為,在醫療的使用上,會讓所有的保戶,了解他們使用醫療資源的費用,就是會列張刷卡明細,而這些費用會從它們的帳戶中扣除。而且,清清楚楚。

在這種情況下,病人會考慮,我要在診所還是醫學中心看診,我會做某些的健康行為,比如不抽煙,不吸毒,認真運動,控制飲食,好好生活。讓他們知道醫療的費用的儉省,是個重要的議題。比如說,打疫苗是免費的,但如果沒打疫苗,感冒看診和治療費用是自付,那大家都會去打疫苗。

對弱勢的這個部份,或者是重大疾病這些部份,政府要編列最基礎的醫療保障,來解決這方面的社會基礎醫療的問題。但是這種醫療,有它的限制性,絕對不是像限在福保的病人,拼命刷卡,比如說,他們要在基層診所和公立醫院來看診,等等的限制。也就是公費醫療的保障,這種做法能讓基層和公立的診所,重新得到他們生存的活水。

而這種銀行制度,比一般的商業醫療保險的方式,來的有效率,一般的商業醫療保險,都是繳很多,看得到,但是用不到,所以會有很多的診所和保險業務員的不當行為。

而且,這些費用存在銀行,繳費者能安心,他們老的時候才不會沒有健康保險。 而且,每家每家的獲利率,他們能比較,能將他們的費用轉到獲利好的基金。這樣的設計,能夠解決醫療資金風險的問題,和運用不利的問題。 健保署,不再是個費用管控的單位,而每家醫院都能依他們的費用支出,收取不同的費用,病人能自己管控他要去那家醫院看診,量力所為。透過轉診的方式,可以獲得一定的折扣。不再用現在 co-payment, co-insurance這種笨方法。太多,影響可近性,太少,沒有效果。

健保署,改制為健康保險銀行,負責各銀行健康基金的監管,和醫療健康刷卡的結算銀行。不再是無敵暴政健保署了。

這樣子大概就有機會解決現在健保的問題吧。