產科的未來

產科這種的醫療產品,在健保的支付上,一向不被看好能夠獲利。在醫學中心等級的醫院,產科向來弱勢,靠著婦女泌尿(產後鬆弛),不孕治療,月子中心等等的其它產品來襯托著。

而偏偏產科是一個資本密集( Capital Intensity)的科,超音波要最頂級的,否則會不清楚,可能會被告上法庭。產房的設備和人力是昂貴的,二十四小時的輪班,而且這些工作人員,包括了主治,助產護理人員,可能還有住院醫師的無報償的加班加點,才能夠保障生產的順利和平安。

在產科,發生意外是種機率,不太可能不發生,即使你是產科的教授,身上也都背著數件官司,而依靠的是一個良好的團隊,才有機會把產婦和孩子,從死神那邊搶過來。

養個團隊,可以用的團隊是需要花些錢,而醫院每科都在算成本,每每都靠著其它的次專科,賺一些錢回來,比如說,你是產科醫師的專業,總是要兼一些其它婦科的刀,不孕的治療,做一些陰道保養的工作,才能讓你的業績不會太差,光做產科是不賺錢的,近年來,生育大減,孩子少了,健保支付也少了,靠產科門診和生產服務,很難養活婦產科醫師。

看了別人家,有 GE –E10的超音波,千萬等級的設備,看了都會流口水,而健保看一次的費用卻是300-400元,有個百萬級的超音波,你就要偷笑了,很多還要從其它婦科的服務,來交差補貼,才勉勉強強的貼了上來。

每每要求,希望產房有個像樣的超音波,但是產房是經營困難的地方,通常在爭取後,就流產不買,勉強門診的舊的超音波退体了,爭取到產房來用,湊合著用吧,總比沒有的好。

這是我看到產科困境,現在靠著其它的產品在補貼著,工作人員的薪水,靠其它婦科服務在掙,你可能期代一個好的產科服務嗎? 對於一些貧窮的夫妻,太多的高規的檢驗,沒法做,他們就必須冒著些風險,可能會生下那種缺手缺腳的孩子,醫師也要冒著風險,去接生那些連產檢都沒有規則做的孩子,這是我看到產科服務,談不上研究和發展,那些醫學生願意來。

這是我看到產科,當健保做按件計酬,那種比接生狗還低的支付點數,傷害的是產婦的權利和產科的未來。

從 ArcheType 到 Clinical Process

Archetype 是英國  National Health System 發展 OpenEHR的過程中,建立的一個個 Unit 的記錄單元的工具組合。

ArcheType 是病歷記載的單元, 比如說產科常用來評估孩子情況的 Apgar Score,就被編寫成為一個Unit 的 Archetype.

 

這種 ArchType,可以透過四個階段的步驟,將過去病歷雜亂的資料,進而整理為完整的 Clinical Process

archetype classes

比如說,我們要寫一個產前紀錄的病歷,第一個我們先要把一個產前的過程,按懷孕週數的看診時,每次產檢所需要做的事情,分為以下四個單元 Components.

A. 確認 Entry

每次看診視為一個 Entry,每個 Entry 要有下列四個元件,必須要要確認。Observation, Evaluation, Instruction, Action (那些需要觀察,那些是需要評估,那些須要給予指導,那些要檢查和工作需要被執行。

 B. 叢集 Cluster 的建立

某些重覆可以 Re-Use 的部份,可以把他整理成一個叢集,比如說每次產檢中,必須要做的部份。 (28,32,34,36, 等週數,可能都需要的單元),寫成一個個叢聚,讓每個 Archetype 都可以呼叫而重覆使用。

在程式寫作的觀念上,可以稱它為副程式的做法。

C. 切割 Section   

把這些 Entries 結合起來, 可能長度非常長,我們需要適度的將它切割,以 Menu 或 SideBar 的方式呈現,比如說產科可以把它分為 First, Secondary and Third Trimester. 以利閱讀和查詢。

D. 成型 Composition

當我們把它整合後,我們一定有些物件,比如說 Family Histroy, Pregnancy History, Drug Allergy 等等的資料,這些的 Essential Data 要整個加入,當然病歷號碼,連絡,手機等這些 Primary Data 也要加入,取個好名字,產前記錄資料單。

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我們拿一份產檢的病歷表 (Australia North Territory Maternal & Childern Hospital),按上述的思維,來進行一個電子化程序,然後呈現整個電子化產檢記錄的文件結構。

這是一份過去我們常用的產檢專門的病歷,或許某些醫院連這種制式化的表格都沒有。

整個產檢的表格,能讓醫師能夠很快的把這些檢查資料,快速的閱讀和了解。

通常這些工作,在醫院都是門診旁邊的護理人員來填,HIS 上,我很少看到產科醫師把這些資料填上去。

1.  Identify 產檢文件上的每個概念 concept (格子內容和資料填寫方式)

antenatal_record1

antenatal_record2

antenatal_record3

antenatal_record4

 

2. 將這些 Concept 建立出一個個 Archetype。

3. 透過 Peer Review 確認整個病歷的完整性。

加入某些可能必要而在紙本病歷上沒有的 Concepts

4. 建立樹狀化的 eHR的結構。

Pregnancy summary