Links with Medical Reseach to Social Science

It almost spent my four years to get a link between medical research and social science.

Then I can pool a lot of concepts (mythes) into researches. that can’t be verified and regarded as the common sense before.

Somehow, the measures of the phenomena or proxies of intensities are still troublesome. However, they could be

solved gradually, but not immediately.

I hope that problems or mysteries in the medical field will be figured out and verified by my effort.

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什麼是紙老虎

研究工具基本操作的訓練是必要的,就像武者的招式,

研究的思考訓練是更重要的,就像武者的內功,

練武不練功,老來一場空。

你真的在練功,還是在比劃招式呢。

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鄭板橋 官況

青玉案

鄭板橋. .

十年蓋破黃綢被, 盡歷遍滋味。

雨過槐廳天似水, 正宜潑茗, 正宜開釀, 又是文書累。

坐曹一片吆呼啐, 衙子催人妝磈儡。

束吏平情然也未, 酒闌燭跋, 漏寒風起, 多少雄心退。

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It almost spent my four years to get a link between medical research and social science.

Then I can pool a lot of concepts (mythes) into researches. that can’t be verified and regarded as the common sense before.

Somehow, the measures of the phenomena or proxies of intensities are still troublesome. However, they could be

solved gradually, but not immediately.

I hope that problems or mysteries in the medical field will be figured out and verified by my effort.

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加盟與獨立的選擇

唐先生是某小型連鎖系統的加盟店夥計,努力經營之下,他可以獲得經營收入的七成,也就是他只要付出三成的加盟費用。

但是幾個小型的連鎖系統,組成一個大型的連鎖系統,新加盟的契約中規定只能領取三成五的利潤,但是允許在這個連鎖環境下,可以獲得更好的經營管理和後勤支援,這種連鎖制度的整併是半強迫性質,唐先生除了離開加盟,自謀生路外,沒有其它的選擇,但根據市場環境的調查,離開加盟,市場情況是不怎麼好經營的。

唐先生加入連鎖後,被告知整個加盟系統,營業額減少 20% ,而連鎖系統支援的情況愈加惡化,整個連盟的財務環境和對所有加盟店的支援情況,愈加滑落。

而每次加盟系統的股東會上,加盟系統的經營者對股東們的說明,都認為是加盟店的流失,才導致整個聯盟營業額的下滑,而內部經營的夥計們,卻不認為是如此,而真正的原因如何呢?有幾個原因是值得調查的…

1. 由於系統減少了一半的利潤,而提高了加盟所需付出的費用,所以加盟店夥計們,由於收入的減少,相對的努力程度也下降,當唐先生笑容不在,顧客再也感受不到愉悅的感覺,所以不再光臨。

Hypothesis A: 分店經營夥計的利潤減少,使得夥計努力經營意願大幅下降。

2. 系統對分店經營的支援情況,愈加下滑,提供給分店的器材和貨品,大大不如過去小型連鎖系統的品質,而唐先生的笑容依舊,但是客人卻感受到服務品質不再如過去小型連鎖的系統。

Hypothesis B:大型連盟的運作是無效率的,有許多的浪費,品質和支援的情況下滑,策略無法達成地區經營,反應當地的困難,導致客戶的流失。

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Measurement of “Information Quality”

預期的結果

在做決策時,需要比較多的資訊,從這些資訊上推測未來可能預期的結果。當檢驗的正確性愈高時,換句話說是檢驗所提供的資訊的品質較佳時,決策者可以比較正確的做出決策,而預期的結果也是八九不離十。

愈正確的資訊,愈能讓決策者事前的預期和決策後的結果相符。

以研究方法來看,某個檢驗Reliability愈佳時,它所能夠提供品質愈佳的相關性,來測量我們想要測量的構念或標的。

換做資訊品質的想法,某項資訊收集的方法,對我們所要預測的結果,能夠得到愈正確的評估,也就是讓決策者更能相信這個資訊的準確性,資訊的品質愈佳。

相對於研究方法,資訊品質好壞就是研究方法中的信度(Reliability),就是測量構念的正確性。

訊息正確性可以用機率來描述,到底有多少機率能夠準確的射中目標,某種檢驗到底有多少的比例可以診斷出某種疾病,某種訊息能有多少機會,正確的反應某企業經營的效率,所以資訊的品質的好壞,也就可以用機率來代表。

Reliability 的中文就是”正確性”,也就是信度。

子宮頸抹片檢查,陽性的個案,有百分之95的機會,診斷出患有子宮上皮病變。
所有的預測數為100,而其中偽陽性數是 5, (100-5)/100 = 95%, 那訊息的品質可以用 95%來代表抹片檢查所提供給醫師資訊品質的好壞,95%就是所謂的信度(Reliability),而 CA125 高過於正常值 41時,有百分之 25 的病人,可能患有卵巢癌,如果使用CA125這個檢查,來預測卵巢癌的發生,這個CA125所給醫師的訊息是 25%的品質指標。

賭馬的馬經中,描述6號馬,有65%的機會能夠勝出,而 65%代表馬經的訊息的正確性(信度),也就是馬經所提供訊息品質,可以相信的程度。

然而訊息取得的品質,和時間和空間有相對的關係,時間愈近則品質愈佳,空間愈遠則品質愈差。

Normal Accident (Perrow’s Theory)

Charles Perrow 對系統失能和風險承受和管理的問題

按 Perrow’s Theory 理論提出兩個很重要的推論(Proposition):

H1: 當系統的複雜度(System Complexity)上升時,系統發生 Fail 的機率愈高。

H2:子系統間的相依性(Sub-System Affiliation)愈高,當任一個子系統發生error 時,會導致整個系統的 Fail 機率
增加。

而醫療上,風險是不可避免的,整個系統有一定長期的脆弱性,子系統在短期有高度的不可替代性,而風險管理是屬於高度困難的等級,為了預防系統的失誤,必須採取某些措施,所以提出以下兩個替代性的推論。



H1A:當系統複雜度上升的情況無法避免時,可強化管理的機制,來減少系統失誤的機會。

整個醫療系統可以透過,精準的 Checkpoint 和指標的設計,簡化管理資訊的複雜程度,流程回顧(Retrospection)和標準作業模式(SOP)可以減少系統錯誤的機會。


H2A:子系統的相關性愈高而且無法避免時,除了可以透過 H1A 所提出的方式去減少子系統的失誤之外,也可經由增加平行存在的子系統快速備援系統,來減少整個系統Fail的機會。

子系統像某個醫師或某個儀器,在整個系統產出中扮演重要的地位,為了防止系統的失誤,可以增加備援的子系統,如:多買一台儀器,多請一名醫師,此舉雖然減少了整個系統的營運效率,但是卻可以降低系統經營的風險。

連結:

醫院聯盟和成會設計

醫院聯盟和成會設計

市立醫院整合後,因為牽涉了多院區,資源運用高度相關,活動互相關連,造成經營成本分擔和收益分配方式的改變,而這種案例是在其它醫療院所沒有的現象。

其它醫療院所,如秀傳、壢新等等醫院,由於連盟醫院的分佈較為零散,距離較遠,聯盟最主要的目的,是在聯合採購和稀有資源的取得上得到更大的利潤,而市醫除了這些目標外,還要做到院際間資源和活動的整合,兩三家院區,可能共同推動某種業務或服務,而且共同享有某種資源,這種高度整合(活動和資源)的模式,在其它醫院是未曾有的經驗。

北醫和萬芳是個良好的整合模式,造成了萬芳醫院成為市立級醫院中唯一的醫學中心,但是以整合的難度來說,比起市立醫院的全面性整合,真的是小巫見大巫,但是兩家區域級醫院的整合,確實看到了醫療整合的威力和潛力。

因為資源和活動共享的複雜性,市醫成本會計的難度,比上其它醫院聯盟的成會來說,非同小可。

站在以上的觀點,市醫成本會計的改革是必須的,這是一個經營的重要指標,在這種矩陣式的組織內,院區主管和科部主任之間,常有角色模糊的地方。

科部的角色是活動的設計,而院區的角色是資源的運用。

科部負責營收的增加,而院區負責成本的控制。

成會指標改革的目的,是為了讓科部經營的指標和院區經營的指標能有所不同。

而成會指標的改革,能讓各醫療科部主任正視該科部所有院區的發展和可能的潛能,主重開源。

就好像一家連鎖店的老闆,看許多的經營點,按各經營點可能須要負擔的租金、成本及可能得到的收益來決定在這一個點所需要擺出來的產品和服務。

成會的改革,讓院區院長的工作效率能夠突顯,維持院區良好的經營。

院區也就像各百貨商城的經營者,而各醫療科就好像各種產品的專賣店,會慎選各經營點,會考量各據點經營所需要付出去的成本,院區院長所必須要做的事情,是如何減少院區經營的成本,如房屋修繕、折舊、管理人員的運用…等等,盡可能在最少的經營成本上,來提昇院區的經營成效,院區院長的工作是如何節流,成本的控制。

院區院長的經營指標是,每個經營成本單位,可以獲得的醫療收入。而部主任的經營指標是扣除所有經營的成本(應付給院區的支出)、科部其它成本和科部自行使用儀器的折舊,所獲得的淨值 (Cost per Activities)。

科部就好像入主院區經營的公司,會考量每個點的成本和收益,按它們的能力和資源,考量院區成本的效益,達成資源使用的效率極大化(Net Profit)。

市立醫院的服務,不同於一般醫院僅限於醫療服務,公共衛生服務的提供,也是佔我們很高的收入,換句話說,我們醫院資源和金錢,可投資的財貨,有醫療和公衛兩項。

科部主任,他們要決定如何將他們的資源投資在醫療和公衛上,管理在這邊,最重要的是讓雙邊收益,以市場的機制來運作,在這裏我們相信芝加哥學派的想法,市場是有效率的,各科部主管都會想法子在收益上達成最高境界。

針對公共衛生的服務成本和點數的成會部份,基本上是和醫療服務成本分割的,收入也是分割的,而不像過去把兩種收入混合在一起,現在公衛服務是二軍,無論人員和設備都是破落的,大部份的科部主任把大多數的資源使用在醫療服務上。

基本上的作法是把兩種不同的財貨,有不同的市場機制,讓科部經營者可以依他們自己的資源,選擇不一樣的財貨來投資,按市場的機制,他們會想辦法在這兩種財貨投資上,達到科部的最佳化,而科部的最佳化也就代表醫院利益的最佳化。

科部基金的使用必須要有效率,這部份可以考慮授權給科部主任,在合理可行,而且對科部人員資訊透明的情況下,只要透過簡單的簽呈,就可以發放,而這些費用就是醫療科部的資金,他們可以投向公衛或醫療的經營,比如說發放工作獎金、提供值班費用和購置科內急需的醫療儀器等等。

就像婦產科把科部的基金補貼在值班、抹片出勤、NSP的費用上,這都是經營所必須的,而這些資源的投資,代表某種的市場推廣或對各醫療產品的交插補貼上。

而各科部如果能如此用,比如修繕他們的器材、購置他們工作所需要的儀器,或合理的人員獎勵,透過科部會議的通過,加上簡單的流程,就可以執行,那這樣就可以讓這些資金不是呆錢,而不需要開績效獎金的委員會通過。

錢是個資源,如果科部不願意去執行,就好像有許多的投資機會,而他們提不出好的投資計劃,呆呆的看機會流逝,等著分那些錢,站在科部經營的理念上,這樣的做法是非常不智的,也就是坐吃山空的方法。

我希望,科部基金他們如果不用的話,請收回由院來統籌運用。

在這種機制下,科部主任會自謀出路,讓他們的科活下去,你只要控制好,對科部經營者有個淘汰機制就可以了。這個機制就是我在成本會計表上提的指標,也不用太多的指標,只要一個指標有效就可以了,做報表和指標都需要成本,但是相對地可提供各院區和科部主管足夠的資訊,讓他們能夠快速的反應經營的現況是絕對需要,而報表應針對科部主管和院區院長的需求來做。

在這個階段,太多的指標是沒有用的,成本和效率才是現今醫院經營最重要的考量。

內生變數和外生變數

內生變數→即一個特定模型內,本身所設定的未知變數。
外生變數→即模型內設定的會影響內生變數的已知變數。

自變數與應變數

應變數(構念),通常會有許多自變數(指標)所影響。

自變數就是在其他情況不變下,已知的變數,
而應變數就是在自變數變化後所對應出的數。