產科的醫療困境

台灣的產科,到底出了什麼問題,或許大家只看到產科醫師的一個個出走,
到底產科出了什麼問題,有沒有機會去改善產科的醫療品質和產科醫師工作環境,和減少產科醫療風險。

健保上對於產科的支付,包含了兩個部份,生產前的產檢門診和入院生產的部份。

我們先來談一下,住院生產的部份,台灣健保在這個部份,很早就實施所謂的 DRGs 論案件計酬的方式,
2005年開始,無論自然生產和剖腹生產,都支付一個固定的價款,從 2009年後,取消所謂的最低醫療要求。

或許非產科醫師,大概很難了解,上面的這段文字,DRGs的支付方法,是為了減少支付的量,通常支付量是比正常醫療常規所有要的 7成左右,
過去為了保障醫療品質,會要求一個最低醫療需求(Minimal Requirement),但是後來取消了,只要醫師和醫院認為安全,可以減少某些醫療項目。

而絕大部份的產科醫師,在醫院中工作,因為整個產科醫院,需要高人力和高投資,現在受訓完成的產科醫師,通常無法負擔這個的開業成本,
也就是如果你是產科醫師的話,就可以認為你是醫院的員工,而非事業主。
在這種情況下,醫院為了利益極大化,也就是逼迫醫師,減少醫療項目,甚至於要求醫師做某些的風險操作,也就是在 DRGs 的部份,醫師如果在整個治療過程中,減少醫療服務的項目,能多些盈餘(DRGs 的支付是定額),讓醫師有更多的分紅。也就是逼迫或利誘醫師來得到更多的獲利。

   
 

通常在高風險病患的情況下,醫師會採用保護醫療的方式(Protect Medicine),也就是增加某些檢查,包括血液和超音波,或是胎心音監測,來改善醫療的瘉後和減少錯誤診斷或決策的風險,但是在這種 DRGs,你是透過多層次的代理的情況,你無法如此做,所以醫療的風險會密集增高。

現在產科,高齡的產婦增加,妊娠高血懕或糖尿病的風險高,胎兒先天畸型的機會大大升高,而那麼多年,產科的 DRGs 没有考慮到這些,健保的費用没有提升,
醫院和醫師又因為費用壓縮的問題,
所以高危產科的病患,可能處在高風險的情況而不自知,而醫師是知道風險所在,但是無法改變這種情境。

醫師在高被告風險,醫院高壓力和健保低費率,三方面壓力下,無任何保護自己的方法,所以除了那種愛心滿滿的醫師,在高度壓力下留下來,但是絕對是少數,
大多數醫師經過一段時間的產科工作,或有法律糾紛後,都會掛冠求去。

   
 

我們再來檢視產前檢查門診這個部份,台灣的產檢,都按照母嬰健康手册來操作,在 10次的產檢中,僅有一次的超音波檢查,而且不是高解析,一般超音波的機器,
無法排除畸形,而且胎心音的檢查是不支付,這些檢查的項目和現在醫療水平的要求,相差太多,可以告訴大家,整個產檢的設計,大架構有20年没有改過,思考一下,20年母嬰醫學有很大的進步,醫療的項目和醫療規範能不修正更新嗎,而現在的門診,病人的超音波,除了第20週的那次外,其它都是醫師免費的 Service,而且因為產檢基本上,醫院和醫師無利可圖,醫師們為了維持正常的營運,每診看診的病人,超過了40人,才能打平成本,很多的超音波,醫師無法自已操作,
都是一些技術員來操作,這些是醫療上的灰色地帶,這種醫療行為要醫師自行操作,但是通常我們只能看操作員所做出的影像報告來解釋病情。
醫師在產檢部份,高流量的病人,受限制的醫療服務,遇到高危的病人,很多的服務是無償提供,其實這種醫療情況,是非常不利產科醫師。

產科是一種高度教育的科目,因為是高風險,須要很大量和病人的溝通量,在一個診次要看到40-50個病人的情況下,你覺得你的產科醫師真的了解你的病情,你認為產科應該很好的衛生教育嗎,產科醫師也没有能力去改變這種情況,所以看診像打戰。
加上產科因為DRGs的支付,產檢是注定賠錢,產房需要高人力,器材的投入,這些都是需要錢,每年醫療設備的更換,產科的需求都常常被醫院忽視,超音波儀器已經老到瞎了,
解析度己經完完全全跟不上時代,在這護理人員缺額超高的情況下,產房的護理人員流動嚴重,相對於的產房的風險高漲,醫師要自己檢查產科生產的過程,所以日子更難過,
更辛苦。
所有產科醫師,對這樣子的情況,無可奈何。產科後繼無人,醫學中心没有住院醫師,晚上開刀只能請實習醫師做第一助手,在這種情況,大部份剖腹生產難可以,但是遇到困難的病患,真的叫天不應,叫地不靈,那種心力交淬,一個非產科醫師是無法体會的。

 
 

可以用一句話來形容,師老兵疲,缺馬少糧,宰相有權割地,孤臣無力回天,這就台灣產科的情況 ……

所以我就來中國執業了….