patient-accessible EHR portals

這個名詞中文怎麼翻釋呢? 但這個不重重要。重要的是那更病歷資料共享的模式!!!

在 JMIR (Journal Medical Internet Research 2006年上的文章,提到了這個重要的觀念。

在一個 Share Medical Information &  Mutual Decison Making  (SMD) 病人與醫師對醫療共同決策的思考,也就醫師和病患一起來對他的疾病治療,共同決策的一個模式。 病人需要更多自己的病情資料,雖說是共同的決定,但是主要的決定者還是資訊擁有和專業知識的一方,換句話說,醫師的決策還是最重要的考量。

EHR ( Electronic Health Record) 己經是個十多年以前( Decades before) 的想法,十年前在網際網路的環境中,網路速度,雲端資源和資通安全,甚至於網路使用的環境如 Smart phone的仍不普遍,到今日這個網路環境,EHR 看起來應該是一個可行的系統,事實上,在台灣的醫療環境下,仍然充滿的變數。

主要的原因是,醫療仍然是掌握在幾個醫學中心為主的大型醫療体系,是個封閉系統,有些醫療系統 (Health System),可能讓部份資訊在系統醫院間流通,例如掛號資訊,PACS影像系統,部份醫院有檢查資料,但是這種需要院區間的頻寬和備援儲存空間的大投資。

如果健保單位能更強烈的分析,同病患在同系統的醫院,能夠像藥品一樣,不準重覆開立的方式,醫療系統,將更有誘因去讓這些跨院資訊能更完善。

但是,在跨醫療系統的部份,遷涉醫療系統間,診所和醫院間的利益分享和病人服務的合作模式不批配,還有病人隱私的保護等等問題,這種直接式的資料對接,可能還有些問題仍需解決。

而為了保障病人的權利,eHR ( Patient Portal) 病人自己可以登錄的病歷資料系統,能變這種資訊不對等的情況,我們來設想一個情況,病患從一個醫療系統,轉到另一個醫療系統看病時,一定會遇到某些說不清楚的病情,可能服藥的情況也說不清楚,更不用談有保留檢驗和影像的資料了。

在這種情況下,所謂的 Share Medical Decision Making 的決策模式的荒謬顯而易見,在這種資訊分享的情況下,基本上是緣木求魚。

而一般醫療決策很重要的決策模式,第二意見 (Second Opinion),這種方式是行之有年,對於病患的重大決策是有意義的方式,但是這個建立在病患能夠擁有他自己完整的病歷資料,而且第二位醫師可以進乎完全的擁有第一位醫師決策時所具有的資訊,否則在資訊缺乏的時候,第二位醫師能夠的決策,相對是更保守的,可能選擇的方案是更退縮的。如果,在不同的体系下的情況下,第二位醫師需要完整的資料,唯一可能的方法,是從新做一次必要的檢查和檢驗,但是很多的檢查是不能重覆的,很多的檢驗在不同的時間點,也可能有不一樣的結果。這樣子,也就造成了診斷和治療決策上的失誤,甚至於導致醫師的決策的差異,而造成了醫療糾紛和訴訟的可能。

而跨系統的第二意見,是更佳的,同一個醫療系統,不同醫師的意見和治療方式,可能相近,也可能果為某些官官相護 ( Institutional Effect),道德違失(Mozoral Harzard) 或利益相關的問題,使得第二意見的模式失效。 所以,當某些專家建議,這種跨醫療系統的第二意見,才是有用處的,但是這邊還是需要一個比較優良的資訊交換和傳送的鍊結。

從這些推論上,我們可以認為一個良好的 eHR 能改善病人在第二意見,能有更好的效果。

如何評估一個第二意見是好的,決策的相似性(Similarity),病患的接受性(Compliance) 和醫師在做決策時的信心(Confidence).

這個研究是採用  Prediction, Obervation, Explanation (POE 的研究方法),來對第二個醫師,在病患有 eHR 的情況,可以取得更多的資訊,做為決策的依據,他的決策的情況會是如何。

第一種情況,是用傳統的轉診單,第二種情況是運用 Web-Based eHR,提供病理,檢驗,完整門診病歷和影像資料。

124名的子宮頸癌篩檢 CIN1-CIN3 的病患,以Double Blind, Random Assigned 到上述兩個情況,以第三方機構的研究者來追踪這些病患,  

選擇低度連結或是高度連結的醫療服務模式

最近開始在網路上,寫一些疾病的治療的綱要,在我個人設定的討論區,

( http://whale.drlin.info),但是我把討論區的回覆功能給關了。

有人問我,為什麼,我不想讓病人可以在網頁上提出一些意見或問題?

因為我只有一個人,如果我有一群人幫忙我來做這件事情,我可能會每個病人都給 Line 的群組,這樣的方式的醫療服務模式可能更有效率。

喔!! 這是一個網路服務商業模式的設計問題,好像不用寫的不能回答,學生們的疑問。

這故事是這樣的,醫院的服務包含三種典型的服務模式,其一是物流的服務,其二是實体的服物,而其中最近被強調的是資訊服務。

Reference 醫療院所提供給病人服務產品的分類 2006

  • 第一種的服務是通路上的服務,這類的服務通常是藥品或衛材的需求,病人可以前往醫院獲得他所需要的藥品或衛材,而這種服務決定於醫院的通路能力,是否可以取得獨佔或比較高的議價能力。
  • 第二種的服務是器材,檢驗和手術上的服務,這方面的服務,通常是屬實質的服務,所謂的 Last Mile的服務,而這種服務決定於醫院醫療器材的好壞,醫院醫師的手術能力。
  • 第三種的服務是資訊的服務,這方面的服務是屬於一種非實質產服務,這種服務決定於醫師的表達能力,和醫院可以提供給醫師和病人資訊系統和醫病間溝通環境的規劃。

過去,這些服務,都在醫院裏面發生,也就是網路時代所提到的線下服務 (Off-Line) 的服務,跟本不要上到網路來,而病患的物流,醫療,服務等需求,都在醫院完成。

現在很多的醫療服務,很多的醫師,仍然是採用這種方式,在這種古老的,原始的醫療資訊系統,和不思進步的醫療法規下,我們的對於醫療的服務,還是鎖在醫療院所的內。(醫師的醫療行為必須在固定的院所發生,如果不在同一家醫院或地點的話,要跟衛生局來報備)。

病人來醫院,醫師看診,三分鐘解釋完畢,懂不懂病人自己的事情,病人求自保,所以在網路上撈些不靠譜的資訊。醫師也為了自衛,做了很多防衛性的醫療行為。事實上這種方式,使得台灣的醫療健保,病人看病的次數,高得離譜。

絕對不是健保蛋頭學者,不是醫師的操作行為,讓看診數目增加,改善醫師和醫院的收入。因為看診是一件很討厭的事情,時間和交通的成本,非常高,你以為病患會乖乖的一個病分很多次看嗎。

其實,我是真誠的希望,病人能夠一次就治療好,隨著回國的愈久,每個門診的病患數目,愈來愈多,想把病人教好,看好的心情愈來愈急切。真的想在門診發 Handout 講義,或做 Powerpoint,用一個大銀幕,來讓病人懂,我如何做,我如何想,我如何解決你的病痛,我的能耐到那裏,那些是無奈,那些是極限。

這樣的環境是我想要的,但是有那個醫學中心,有這樣空間這麼做。https://health.udn.com/health/story/7419/2355878 (教授診間),我的診間,窄小,一台小小的螢幕,系統上的資訊,都是為了醫院工作而設定,極少有給病人的醫療資訊。

 

解決方案

 

我還是要解決這個問題,在三到四個小時內,要服務三十個到四十個病患,我必須想個方法,來解決這種困境。

我的做法是低度網路連結的模式,自己去網路上買了網頁主機,架上的討論區的系統,把我要告訴病患的治療的資訊和方式,如何做,如何治,要如何配合,等等的訊息,對不起,這些不是過去那種傳統衛教,而是強調如何配合醫師的方式,了解醫師的醫療行為。不著重於病病的介紹和泛泛之談,直接把相關的可能和疾病發展的進程,擺上了網頁。

為什麼是低度連結,不同於高度連結模式,因為網頁不是互動的,而是單向的,沒有社群的活動,沒有其它的交換資訊的機制。

這種的網路(Online)和實務(Offline)的服務模式,提供了些微少許的必要服務,成本也不高,在這幾個月的操作下,效果不錯,病患的配合度提高,回診率和依從性也高度的改善。

相對於高度連結的醫療服務模式,當然,有社群平台的服務,能夠有更好的就醫忠誠性,醫師,專師和護理人員,可以在網路有即時,快速的回答和高強度的病患管理功能,如果能配合上一個強度好的醫療資訊系統,可以讓回答病情的人,能過快速的知道病患的就診,檢驗和影像的資料,那這樣的系統,就可以提供更好的醫療服務。

喔,這樣的方式,不行,為什麼?

病人來醫院看診,你才有收入,健保才付費,都在網路上回答光了,處理完了,醫師怎麼辦,喝西北風嗎,這種的商業模式的支持,要有不同的獲利機制。

別想太多,這樣的低度連結的服務模式,對我來說,就夠了。

別跟我要 Line 或在 FB 上要跟我討論病情,醫師不會依你的,第一個沒獲利,第二醫師一診看 40-50人,你以為他能記下那些病患的資料呢…,可能線上或線下,他所說的醫療決策,會差天差地,可能還會有醫療糾紛呢,醫師是聰明人,不會做這些事情,看著病歷資料說話,還是比較安全的。

這樣你們就懂為什麼,我現在採用的是 ”低度連結的醫療網路協同服務模式”。

 

 

 

 

選擇低度連結或是高度連結的醫療服務模式

最近開始在網路上,寫一些疾病的治療的綱要,在我個人設定的討論區, ( http://whale.drlin.info),但是我把討論區的回覆功能給關了。

有人問我,為什麼,我不想讓病人可以在網頁上提出一些意見或問題?

因為我只有一個人,如果我有一群人幫忙我來做這件事情,我可能會每個病人都給 Line 的群組,這樣的方式的醫療服務模式可能更有效率。

喔!! 這是一個網路服務商業模式的設計問題,好像不用寫的不能回答,學生們的疑問。

這故事是這樣的,醫院的服務包含三種典型的服務模式,其一是物流的服務,其二是實体的服物,而其中最近被強調的是資訊服務。

Reference 醫療院所提供給病人服務產品的分類 2006

  • 第一種的服務是通路上的服務,這類的服務通常是藥品或衛材的需求,病人可以前往醫院獲得他所需要的藥品或衛材,而這種服務決定於醫院的通路能力,是否可以取得獨佔或比較高的議價能力。
  • 第二種的服務是器材,檢驗和手術上的服務,這方面的服務,通常是屬實質的服務,所謂的 Last Mile的服務,而這種服務決定於醫院醫療器材的好壞,醫院醫師的手術能力。
  • 第三種的服務是資訊的服務,這方面的服務是屬於一種非實質產服務,這種服務決定於醫師的表達能力,和醫院可以提供給醫師和病人資訊系統和醫病間溝通環境的規劃。

過去,這些服務,都在醫院裏面發生,也就是網路時代所提到的線下服務 (Off-Line) 的服務,跟本不要上到網路來,而病患的物流,醫療,服務等需求,都在醫院完成。

現在很多的醫療服務,很多的醫師,仍然是採用這種方式,在這種古老的,原始的醫療資訊系統,和不思進步的醫療法規下,我們的對於醫療的服務,還是鎖在醫療院所的內。(醫師的醫療行為必須在固定的院所發生,如果不在同一家醫院或地點的話,要跟衛生局來報備)。

病人來醫院,醫師看診,三分鐘解釋完畢,懂不懂病人自己的事情,病人求自保,所以在網路上撈些不靠譜的資訊。醫師也為了自衛,做了很多防衛性的醫療行為。事實上這種方式,使得台灣的醫療健保,病人看病的次數,高得離譜。

絕對不是健保蛋頭學者,不是醫師的操作行為,讓看診數目增加,改善醫師和醫院的收入。因為看診是一件很討厭的事情,時間和交通的成本,非常高,你以為病患會乖乖的一個病分很多次看嗎。

其實,我是真誠的希望,病人能夠一次就治療好,隨著回國的愈久,每個門診的病患數目,愈來愈多,想把病人教好,看好的心情愈來愈急切。真的想在門診發 Handout 講義,或做 Powerpoint,用一個大銀幕,來讓病人懂,我如何做,我如何想,我如何解決你的病痛,我的能耐到那裏,那些是無奈,那些是極限。

這樣的環境是我想要的,但是有那個醫學中心,有這樣空間這麼做。https://health.udn.com/health/story/7419/2355878 (教授診間),我的診間,窄小,一台小小的螢幕,系統上的資訊,都是為了醫院工作而設定,極少有給病人的醫療資訊。

 

解決方案

 

我還是要解決這個問題,在三到四個小時內,要服務三十個到四十個病患,我必須想個方法,來解決這種困境。

我的做法是低度網路連結的模式,自己去網路上買了網頁主機,架上的討論區的系統,把我要告訴病患的治療的資訊和方式,如何做,如何治,要如何配合,等等的訊息,對不起,這些不是過去那種傳統衛教,而是強調如何配合醫師的方式,了解醫師的醫療行為。不著重於病病的介紹和泛泛之談,直接把相關的可能和疾病發展的進程,擺上了網頁。

為什麼是低度連結,不同於高度連結模式,因為網頁不是互動的,而是單向的,沒有社群的活動,沒有其它的交換資訊的機制。

這種的網路(Online)和實務(Offline)的服務模式,提供了些微少許的必要服務,成本也不高,在這幾個月的操作下,效果不錯,病患的配合度提高,回診率和依從性也高度的改善。

相對於高度連結的醫療服務模式,當然,有社群平台的服務,能夠有更好的就醫忠誠性,醫師,專師和護理人員,可以在網路有即時,快速的回答和高強度的病患管理功能,如果能配合上一個強度好的醫療資訊系統,可以讓回答病情的人,能過快速的知道病患的就診,檢驗和影像的資料,那這樣的系統,就可以提供更好的醫療服務。

喔,這樣的方式,不行,為什麼?

病人來醫院看診,你才有收入,健保才付費,都在網路上回答光了,處理完了,醫師怎麼辦,喝西北風嗎,這種的商業模式的支持,要有不同的獲利機制。

別想太多,這樣的低度連結的服務模式,對我來說,就夠了。

別跟我要 Line 或在 FB 上要跟我討論病情,醫師不會依你的,第一個沒獲利,第二醫師一診看 40-50人,你以為他能記下那些病患的資料呢…,可能線上或線下,他所說的醫療決策,會差天差地,可能還會有醫療糾紛呢,醫師是聰明人,不會做這些事情,看著病歷資料說話,還是比較安全的。

這樣你們就懂為什麼,我現在採用的是 ”低度連結的醫療網路協同服務模式”。

醫療服務是個專業和辯證的過程,絕對不是"得來速"

我喜歡在門診回答病人的問題,在那邊有圖片,有病歷,有足夠的影像資料,這些資料能讓我回答病患的問題,更正確,針對不同的情況,給予更貼切的回覆。

同時,我也可以執行足夠的檢驗和檢查來證實我的猜測和想法。

事實上,醫療的過程是個完整方法學的實踐,先有推測,再有方法來證實或排除我的推測。在訊息和資料不足的情況下,做的假設和思考,都是事倍功半,就和我看某些學生的論文,明明資料不足,確得到一個美麗的結論,你相信嗎?

如果可以,請翻閲我的網站,了解我的思考和處置,我相信看診時,我們能談的更深入,醫療不是只要有溫暖,關懷,再強論一次,那是專業和辯證的過程。

誰説病患是不用做功課的,只有你了解醫師的做法思維,你們溝通無礙,你的治療才能有更好的結局。

我喜歡有做功課的病患,我更喜歡讀了我網頁的病患,我建網站代替了在看診時發講義,希望下次有人可以跟我談談,我的資料那裏有錯。

醫療服務絕對不是"得來速"。

拜託,不要加我的 Line,提出你的情況,就想要我問答你的問題,我己經很久不做這種不靠譜的事情了。

我希望在門診那種正式的場合,正確且認真的回答你的問題。

醫療服務是個專業和辯證的過程,絕對不是"得來速"

我喜歡在門診回答病人的問題,在那邊有圖片,有病歷,有足夠的影像資料,這些資料能讓我回答病患的問題,更正確,針對不同的情況,給予更貼切的回覆。

同時,我也可以執行足夠的檢驗和檢查來證實我的猜測和想法。

事實上,醫療的過程是個完整方法學的實踐,先有推測,再有方法來證實或排除我的推測。在訊息和資料不足的情況下,做的假設和思考,都是事倍功半,就和我看某些學生的論文,明明資料不足,確得到一個美麗的結論,你相信嗎?

如果可以,請翻閲我的網站,了解我的思考和處置,我相信看診時,我們能談的更深入,醫療不是只要有溫暖,關懷,再強論一次,那是專業和辯證的過程。

誰説病患是不用做功課的,只有你了解醫師的做法思維,你們溝通無礙,你的治療才能有更好的結局。

我喜歡有做功課的病患,我更喜歡讀了我網頁的病患,我建網站代替了在看診時發講義,希望下次有人可以跟我談談,我的資料那裏有錯。

醫療服務絕對不是"得來速"。

拜託,不要加我的 Line,提出你的情況,就想要我問答你的問題,我己經很久不做這種不靠譜的事情了。

我希望在門診那種正式的場合,正確且認真的回答你的問題。