調整勞務點數,會改變健保支付的困境嗎?

答案是不會的,而且有可能讓醫院財團獲利更豐。

現行的健保的模式

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1. 病人付健保費給健保

2. 健保把錢分給了醫院

3. 醫院將分給醫師,護理人員,付器材和藥品的費用。

這種情況,健保局把勞務所得的點數增加,因為醫師受雇於醫院,醫師的受制醫院,藥品和器材商,也受制於醫院。

醫院可以有很大的生殺大權,所以提高點數,增加了醫院的盈餘,有那麼笨的醫院,會把這些增加的點數分給醫師嗎?  結果就是緣木求魚,醫院財團愈來愈大,愈來愈難控制。

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應該要這樣做,才會有好的結果。

1. 病人看病先付錢,在藥局買藥,在醫院或診所治療。

2. 看完病後,病人在網路上申報,健保局把錢還給病人。

3. 健保局把錢直接付給了醫師和護理工作人員。

4. 醫師和醫院簽約,需要開刀或住院的病人,送到醫院,醫院出帳單,醫師付帳。這樣可以保障醫師的收入和主動權。醫院來申報,減少醫師可能有的道德違失。

 

在這種環境下,開放式的電子病歷是必須要做的,讓所有的資訊能讓診所和醫院,都可以看到,也就沒有什麼違失的問題。而且,所有的用藥和處置的訊息,是醫師們都可以看到,就是個很好的 Peer –Review.

從 ArcheType 到 Clinical Process

Archetype 是英國  National Health System 發展 OpenEHR的過程中,建立的一個個 Unit 的記錄單元的工具組合。

ArcheType 是病歷記載的單元, 比如說產科常用來評估孩子情況的 Apgar Score,就被編寫成為一個Unit 的 Archetype.

 

這種 ArchType,可以透過四個階段的步驟,將過去病歷雜亂的資料,進而整理為完整的 Clinical Process

archetype classes

比如說,我們要寫一個產前紀錄的病歷,第一個我們先要把一個產前的過程,按懷孕週數的看診時,每次產檢所需要做的事情,分為以下四個單元 Components.

A. 確認 Entry

每次看診視為一個 Entry,每個 Entry 要有下列四個元件,必須要要確認。Observation, Evaluation, Instruction, Action (那些需要觀察,那些是需要評估,那些須要給予指導,那些要檢查和工作需要被執行。

 B. 叢集 Cluster 的建立

某些重覆可以 Re-Use 的部份,可以把他整理成一個叢集,比如說每次產檢中,必須要做的部份。 (28,32,34,36, 等週數,可能都需要的單元),寫成一個個叢聚,讓每個 Archetype 都可以呼叫而重覆使用。

在程式寫作的觀念上,可以稱它為副程式的做法。

C. 切割 Section   

把這些 Entries 結合起來, 可能長度非常長,我們需要適度的將它切割,以 Menu 或 SideBar 的方式呈現,比如說產科可以把它分為 First, Secondary and Third Trimester. 以利閱讀和查詢。

D. 成型 Composition

當我們把它整合後,我們一定有些物件,比如說 Family Histroy, Pregnancy History, Drug Allergy 等等的資料,這些的 Essential Data 要整個加入,當然病歷號碼,連絡,手機等這些 Primary Data 也要加入,取個好名字,產前記錄資料單。

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我們拿一份產檢的病歷表 (Australia North Territory Maternal & Childern Hospital),按上述的思維,來進行一個電子化程序,然後呈現整個電子化產檢記錄的文件結構。

這是一份過去我們常用的產檢專門的病歷,或許某些醫院連這種制式化的表格都沒有。

整個產檢的表格,能讓醫師能夠很快的把這些檢查資料,快速的閱讀和了解。

通常這些工作,在醫院都是門診旁邊的護理人員來填,HIS 上,我很少看到產科醫師把這些資料填上去。

1.  Identify 產檢文件上的每個概念 concept (格子內容和資料填寫方式)

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2. 將這些 Concept 建立出一個個 Archetype。

3. 透過 Peer Review 確認整個病歷的完整性。

加入某些可能必要而在紙本病歷上沒有的 Concepts

4. 建立樹狀化的 eHR的結構。

Pregnancy summary

 

 

 

Document-Based e-Medical Records

我們在談的 Medical Records 可能只是一個狹義的定義,可能就是醫師要完成的 SOAP,Prescription,Test Report, Image Report 等等的這些東西。

這些資料,都是用文件檔案的方式來呈現, 如何將這些文件,以 Link, Index, Menu 等等的方式,讓它們連結。 用 Category, Tag,TimeStamp 等等的指標來做 Re-Tree 或者稱為 Re-Organization。

這種方式,能夠將過去固定死板的病歷整理格式,以一種自由,動態的方式,來排列整理病歷,讓醫師,護理人員,藥師,甚至於病患自己,用他們需要而且習慣的方式來排列,讓閱讀和整理的速度和效率能提高。

我們來看看,病歷的文件種類:

Primary Data: 姓名,ID 號碼,年齡,地址 ….

Essential Data: 過往疾病,過敏,家族疾病….

Outpatient Service Medical Record : 門診病歷,藥歷,處方,處置…

Quantitative Test Report, Image & Report

Referral Paper (轉診單)

Consent & Understanding (知情同意書)

Education Sheet (衛教單張)

每個檔案的長相和格式也不盡相同,需要欄位和格式也有很大的差別,加上一些特別科別需要不同病歷表。

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